Piros lámpát kapott az orvosnál! Mit tegyen?

Mindenkivel előfordul, hogy ledönti a betegség és orvoshoz fordul a mielőbbi gyógyulás reményében. Amikor elmegyünk a háziorvosi rendelőbe, a szakambulanciára, a kórházba, akkor az orvos a vizsgálat előtt ellenőrzi a Tb jogosultságot, vagyis azt, hogy a beteg szerepel-e az egészségbiztosítónál az ellátásra jogosultakról vezetett nyilvántartásban. Amennyiben az ellenőrzés során kiderül, hogy nincs jogosultság az egészségügyi szolgáltatások igénybevételére, az orvosi ellátásra, akkor felvillan a piros lámpa és a Taj-számunk mellett ez szerepel a nyilvántartásban. A piros lámpa azt jelenti, hogy a Taj-szám érvényes, de a jogviszony rendezetlen. Az orvos felhívja a páciens figyelmét a rendezetlen jogviszonyra és kiállít egy emlékeztető tájékoztatót a piros lámpáról, hogy mielőbb rendezze a jogosultságát.

Mi a teendő?

Abban az esetben, ha nem ért egyet a nyilvántartásban szereplő adatokkal, mert Ön dolgozik, vagy egyéb jogosultsággal rendelkezik, tisztáznia kell, hogy miért jelez az ellenőrzés érvénytelen jogosultságot.

Milyen dokumentummal bizonyítható az egészségügyi szolgáltatásokra való jogosultság?

Jogviszonyt bizonyító igazolások, dokumentumok:

Munkaviszony esetén

- a foglalkoztató igazolása a bejelentés teljesítéséről

- munkaszerződés vagy kinevezési okirat és 3 hónapnál nem régebbi bérfizetési igazolás, írásos elszámolás

Szövetkezeti tag esetén

- személyes közreműködést igazoló egyéb okmány (pl. közgyűlési, zárszámadási jegyzőkönyv, stb.)

Álláskeresési támogatásban részesülő esetén

- állami foglalkoztatási szerv határozata:

- álláskeresési járadékra, illetve

- vállalkozói járadék megállapításáról szóló jogerős határozat

Foglalkoztatást helyettesítő támogatás

- ellátást megállapító jogerős határozat

- folyósító szerv igazolása

Tanulószerződés alapján szakképző iskolai tanulmányokat folytató tanuló esetén

- tanulószerződés

- iskolalátogatási igazolás, vagy gazdálkodó szervezet/egyéni vállalkozó és a tanuló között létrejött szerződés, ami a gyakorlati képzésre vonatkozik

Egyéni vállalkozó (kiegészítő tevékenységűnek nem minősülő egyéni vállalkozó) esetén

- Érvényes T1041 jelű bejelentő és változás-bejelentő lapon történő bejelentés teljesítésének igazolása

Társas vállalkozó esetén

- társas vállalkozás által kiállított igazolás, társasági szerződés, ha abban nevesítve van a tag;

- személyes közreműködést igazoló okirat pl.: közgyűlési határozat és a díjazás kifizetéséről szóló írásos elszámolás

- a T1041 jelű bejelentő és változás-bejelentő lapon történő bejelentés teljesítésének igazolása

Megbízási / vállalkozási jogviszony esetén

- oglalkoztató igazolása

- megbízási/vállalkozási szerződés és a díjazás kifizetéséről szóló írásos elszámolás

Mezőgazdasági őstermelő esetén

- a T1041 jelű bejelentő és változás-bejelentő lapon történő bejelentés teljesítésének igazolása

Táppénz, Csed, Gyed, baleseti táppénz folyósítása esetén

- folyósító szerv igazolása;

- az ellátás folyósítását igazoló postai utalvány, vagy banki kivonat

Nyugdíj, nyugdíjszerű ellátás folyósítása esetén

- az ellátást megállapító jogerős határozat;

- az ellátás folyósítását igazoló postai utalvány, vagy banki kivonat;

- előleget megállapító végzés és a folyósítási törzsszámot tartalmazó igazolás;

- a nyugdíjfolyósító szerv által kiadott igazolás

Gyes, Gyet esetén

- folyósító szerv igazolása

- ellátást megállapító jogerős határozat

Egészségkárosodási és gyermekfelügyeleti támogatás, ápolási díj folyósítása esetén esetén

- folyósító szerv igazolása;

- ellátást megállapító jogerős határozat

Tanuló/hallgató esetén

- érvényes diákigazolvány;

- iskolalátogatási igazolás és személyes okmány (külföldi esetén jogosultságát igazoló egyéb dokumentum pl.: nemzetközi szerződésen alapuló ösztöndíj megállapításáról szóló igazolás

Megváltozott munkaképességű (50 %), egészségkárosodást szenvedett (40 %) személy esetén

- a jogosultságot megalapozó munkaképesség-változást, vagy az egészségkárosodást megállapító szakvélemény vagy hivatal igazolása, hatósági bizonyítvány vagy határozat;

- önbejelentési kötelezettség teljesítését valószínűsítő okirat

Kiskorú esetén

- lakcímkártya a magyarországi lakóhelyről;

- egyéb személyazonosságot igazoló okirat (pl.: születési anyakönyvi kivonat)

Szociálisan rászorult személy esetén

- hatósági bizonyítvány az egészségügyi szolgáltatásra való szociális rászorultságról

Biztosítással/ egészségbiztosítási ellátási jogosultságot keletkeztető jogviszonnyal nem rendelkező belföldi személyek esetében

- a kötelezettség bejelentéséről szóló, állami adóhatóság által érkeztetett/iktatott T1011-es bejelentőlap;

- a kötelezettség megállapításáról szóló adóhatósági határozat

Biztosítással/ egészségbiztosítási ellátási jogosultságot keletkeztető jogviszonnyal nem rendelkező külföldi személyek esetében

- a megállapodás aláírt példánya

- a járulék befizetését igazoló bizonylat

Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő

A fennálló jogosultságot igazolások és dokumentumok alapján lehet rendezni, okirati eljárás keretében, amennyiben valóban nem szerepel a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK ) nyilvántartási rendszerében. Az okirati eljárást követően a nyilvántartásában egészségügyi szolgáltatásra jogosultként fog szerepelni a beteg és igénybe veheti az orvosi ellátást. Az orvosnál a jogviszony ellenőrzés során zöld lámpa fogja jelezni az ellátásra való jogosultságát.

A rendezetlen jogviszony a kiskorúaknál is előfordulhat, amikor az orvos ellenőrzi a NEAK rendszerében a jogosultságot és a rendszer nem várt eredményt jelez. Piros lámpát mutat, érvényes a Taj szám, de rendezetlen a jogosultság. Ilyenkor a szülő azt hiszi, hogy ez lehetetlen, hiszen az ő jogviszonya rendezett, igénybe veheti az orvosi ellátást, így a gyermeke szintén. Ez tévhit, a gyermek nem lehet a szülő által jogosult az egészségügyi ellátásokra.

Probléma általában a lakcímmel van a kiskorúaknál, a gyermeknek állandó lakóhellyel, de legalább tartózkodási hellyel kell rendelkeznie. Egy költözés során a lakcím rendezése elmaradhat, és ez okozhatja a problémát.

A másik ok az lehet, hogy az iskola nem tett eleget a bejelentési kötelezettségének az oktatási hivatal felé, így nem került be a gyermek neve a rendszerbe.

A tanulók, hallgatók esetében, igazolásokra van szükség. A jogosultság rendezéséhez okirati eljárás szükséges minden esetben.

Az okirati bizonyítási eljáráshoz szükséges:

- lakcímkártya a magyarországi lakóhelyről és egyéb személyazonosságot igazoló okirat.

- tanulók, hallgatók esetében még szükség az érvényes diákigazolvány, iskolalátogatási igazolás és a személyes okmányok

Az okirati eljárást követően a NEAK nyilvántartási rendszerében a jogosultság érvényes lesz, az orvosi ellenőrzés során zöld lámpát mutat.

Németh Ágnes Róza

egészségbiztosítási szakértő